Modulo di richiesta di riproduzioni fotografiche a uso editoriale nella Biblioteca NazionaleMarciana, Venezia (Italia)

Alla Direzione della Biblioteca Nazionale Marciana, Venezia

Il sottoscritto (Nome) ... ... (Cognome) ... ...
(Data di nascita) ... ... (Residenza) ... ... chiede la concessione a pubblicarenell'opera (Autore) ... ... (Titolo) ... ... (Casa editrice) ... ... (Periodico) ... ... la riproduzione fotografica delle seguenti opere, conservate presso questa Biblioteca(Descrizione, collocazione, numero delle immagini da pubblicare, distinguendotra bianco e nero e colore) ... ...

Il sottoscritto dichiara sin d'ora che

• s'impegna a consegnare alla Biblioteca, a titolo gratuito, almeno un esemplare o estratto dell'opera pubblicata;
• s'impegna a riportare nelle didascalie tutti gli elementi che permettono l'identificazione dell'opera, secondo le informazioni fornite dalla Biblioteca;
• la tiratura dell'opera sarà di ... ... esemplari, e il prezzo di copertina sarà fissato in Lire italiane ... ..., ovvero (nel caso di pubblicazione periodica) il periodico riveste natura scientifica.